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2. La siguiente información es necesaria para ayudar en el procesamiento de su queja. Complete e imprima o envíe electrónicamente

   City of Grand Junction Nondiscrimination and Accessibility Program Coordinator

   ATTN: Wanda Winkelmann

   250 N. 5th Street, Grand Junction, CO 81501

   Teléfono: 970-244-1561 Correo Electrónico: risk@gjcity.org

4. Información del demandante:
6. Nombre:
7. Teléfono (Casa o celular):
9. Dirección:
11. Cuidad:
12. Estado:
13. Código Postal:
15. Persona a la que discriminó (si es distinta al demandante):
17. Nombre:
18. Teléfono (Casa o Celular):
20. Dirección:
22. Cuidad:
23. Estado:
24. Código Postal:
26. ¿Cuál de las siguientes razones describe por lo que usted siente que se le discriminó?

    1. Raza/Color
    2. Genero Sexual

    1. Orientación Sexual
    2. Religión

    1. Nacionalidad
    2. Edad

    1. Discapacidad
    2. Otro
28. Si seleccionó otro, especifique:
30. ¿En qué fecha(s) sucedió la discriminación?
32. Describa el reclamo de discriminación. Explique qué sucedió y quién cree usted es el responsable:
34. Escriba una lista con los nombres de las personas que pueden tener conocimiento del reclamo de discriminación y como contactarlas:
36. ¿Ha presentado esta queja con otra agencia federal, estatal o local, o con caulquier corte federal o estatal? Marque todas las que apliquen:

    1. Agencia Federal
    2. Corte Federal

    1. Agencia Estatal
    2. Corte Estatal

    1. Agencia Local
38. Por favor proporcione información de la agencia o corte donde a presentado su queja:
40. Por favor proporcione información de la agencia o corte donde a presentado su queja:
42. Nombre de la agencia y persona de contacto:
43. Teléfono:
45. Dirección:
47. Ciudad:
48. Estado:
49. Código Postal:
51. Firma:
52. Fecha:
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